Выбранный профиль:

Сосудистая хирургия (изменить)

Выбранный диагноз:

Лимфедема верхних и нижних конечностей (изменить)


Заполните, пожалуйста, контактную форму




Укажите Ваш регион по месту регистрации:*




Паспорт:*




Полис ОМС (медицинский полис)




Доверенное лицо

Контактное лицо, которому можно позвонить в случае невозможности дозвониться по основному номеру мобильного телефона. Поле не обязательно для заполнения.




Прикрепите к сообщению файлы медицинских документов:

Для максимально корректного рассмотрения Вашей ситуации, отправьте сканы или фотографии указанных медицинских документов. Допустимый срок давности инструментальных и лабораторных исследований, если имеется, указан в скобках. Информация в электронных документах должна быть легко читаемой.



Выписки из медицинских учреждений:



Инструментальные исследования:



Лабораторные исследования:



Консультации:




Согласие на обработку персональных данных